Distúrbios do Sono

Medicina do Sono

Área da saúde que estuda as funções do sono, os seus distúrbios e o impacto destes na vida dos indivíduos. Abrange, ainda, o diagnóstico e o tratamento de transtornos relacionados ao sono, como: insônia, ronco, síndrome da apneia obstrutiva do sono, narcolepsia, bruxismo, sonambulismo, síndrome das pernas inquietas, entre outros. Área da saúde que estuda as funções do sono, os seus distúrbios e o impacto destes na vida dos indivíduos. Abrange, ainda, o diagnóstico e o tratamento de transtornos relacionados ao sono, como: insônia, ronco, síndrome da apneia obstrutiva do sono, narcolepsia, bruxismo, sonambulismo, síndrome das pernas inquietas, entre outros.

Atualmente, é reconhecida como área de atuação de quatro especialidades médicas: psiquiatria, neurologia, pneumologia e otorrinolaringologia. Atualmente, é reconhecida como área de atuação de quatro especialidades médicas: psiquiatria, neurologia, pneumologia e otorrinolaringologia.

Procure assistência médica se estiver com dificuldades relacionadas ao sono. O Instituto do Sono e Transtornos Mentais possui exames complementares e profissionais habilitados para atendê-lo. Procure assistência médica se estiver com dificuldades relacionadas ao sono. O Instituto do Sono e Transtornos Mentais possui exames complementares e profissionais habilitados para atendê-lo.

O sono é um estado comportamental complexo e um dos grandes mistérios da neurociência moderna. O sono é constituído por um processo dinâmico, em que distintas fases, sono não REM e REM, alternam-se durante à noite.  O sono não REM  ou sono de ondas lentas caracteriza-se pela presença de ondas sincronizadas no eletroencefalograma e subdivide-se em 3 fases (N1,N2,N3), segundo a progressão da sua profundidade. Esta fase do sono é fundamental para o recuperação física e reparo dos tecidos e músculos.

O sono REM, por sua vez, caracteriza-se por ondas  dessincronizadas e de baixa amplitude no eletroencefalograma, por episódios de movimentos oculares rápidos e de relaxamento muscular máximo. Além disso, este estágio também se caracteriza por ser a fase onde ocorrem os sonhos, sendo fundamental para a recuperação mental, estabilização da memória, restauração da vigília e atenção.

Em um indivíduo normal, o sono não REM e o sono REM alternam-se ciclicamente ao longo da noite. Estes estágios repetem-se a cada 70 a 110 minutos, com 4 a 6 ciclos por noite. A distribuição dos estágios de sono durante a noite pode ser alterada por vários fatores, como: idade, ritmo circadiano, temperatura ambiente, ingestão de drogas ou por determinadas doenças. Mas, normalmente o sono não REM concentra-se na primeira parte da noite, enquanto o sono REM predomina na segunda parte.

Classificação dos Distúrbios do Sono

A classificação Internacional dos distúrbios de sono inclui, aproximadamente, 85 transtornos, categorizados em 8 grupos principais:

  • Insônias
  • Distúrbios Respiratórios do Sono
  • Hipersônias de Origem Central
  • Distúrbios do Ritmo Circadiano
  • Parassônias
  • Manifestações Motoras Noturnas
  • Sintomas Noturnos Isolados
  • Outros Distúrbios de Sono

Os transtornos de sono secundários, ou seja, associados a doenças mentais, neurológicas e de outras causas médicas, não estão incluídos nesta classificação. Estes distúrbios, são considerados sintomas de base das doenças primárias diagnosticadas.

Insônias

As insônias são caracterizadas pela dificuldade repetida para iniciar, manter ou consolidar o sono. Em consequência, resultam prejuízos durante o dia, em horários e condições ambientais normais. As queixas, no dia a dia, podem apresentar-se de formas diversificadas:  irritabilidade ou alteração do humor, sonolência diurna, fadiga e mal estar, redução da atenção e memória, disfunção social, redução da motivação, risco aumentado para acidentes no trabalho ou condução, tensão muscular, cefaleias e preocupação em relação ao sono.  A insônia inclui-se no grupo de distúrbios de sono, constitui uma condição de alta prevalência, afetando cerca de 10% a 40% da população, tornando-se de tal modo, um problema importante de saúde pública.

 

Classificação das insônias

  • De ajuste ou transitória (insônia aguda): associa-se a um fator de estresse específico, de origem psicológica, fisiológica, ambiental ou física.  Esta perturbação ocorre em período curto, inferior a três meses.
  • Insônia psicofisiológica:  tipo comum de insônia, cujos sintomas caracterizam-se por elevado nível de alerta com associações aprendidas que impedem o sono.
  • Insônia paradoxal ou percepção errada do estado de sono:   o transtorno caracteriza-se pela queixa de insônia sem comprovação objetiva de distúrbios de sono, sem que haja repercussões diurnas.
  • Insônia idiopática: tipo de insônia crônica, com início na infância. Em geral, não existem fatores associados ao início e manutenção da insônia.
  • Insônia por má higiene do sono: transtorno de sono associado a comportamentos e hábitos cotidianos inadequados a um sono de boa qualidade.
  • Insônia comportamental na infância: ocorre em virtude da falta de limites definidos quanto ao horário de sono, que se resolve, quando os pais definem comportamentos noturnos adequados à orientação do sono das crianças.
  • Insônias secundárias:  são as insônias associadas a doenças médicas ou ao consumo crônico de drogas ou substâncias psicoativas.  Na psiquiatria clínica, os distúrbios de sono podem constituir comorbidades, assemelhar-se com diversos transtornos mentais, ocorrer em consequência de tratamento psiquiátrico e exacerbar sintomas psiquiátricos quando deixados sem tratamento.

 

Consequências da insônia:

A mais bem documentada consequência relacionada à insônia crônica, ou seja, com período superior a três meses, é o risco aumentado para a depressão. Esta queixa pode ocorrer antes ou durante o estabelecimento de um quadro depressivo. Deste modo, a história psiquiátrica pode estar relacionada à gravidade e cronicidade da insônia.

No tocante às comorbidades clínicas, mais comumente associadas a queixa de insônia, os transtornos mentais assumem o primeiro lugar. Estima-se que 40% dos insones possuem comorbidades psiquiátricas associadas, sendo as mais comuns, a depressão e os quadros ansiosos.

Distúrbios Respiratórios do Sono

Os transtornos classificados neste grupo caracterizam-se por alterações, que ocorrem, no padrão respiratório normal, durante o sono.

  • Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS):  a SAOS caracteriza-se por eventos recorrentes de obstrução da via área superior (apneias) ou obstrução parcial (hipopneias), que ocorrem durante o sono e estão, geralmente, associadas à redução da saturação de oxigênio no sangue. Os sinais e sintomas mais comuns da SAOS, são: ronco, pausas respiratórias, sonolência excessiva diurna e prejuízos em funções cognitivas, tais como concentração, atenção, memória e função executiva.

Para o diagnóstico, é necessária a identificação de cinco ou mais eventos respiratórios obstrutivos por hora, avaliados a partir do exame de polissonografia. Os fatores associados ao desenvolvimento do distúrbio são: obesidade, sexo masculino, anormalidades craniofaciais e endócrinas, história familiar e idade avançada.

Estudos epidemiológicos demonstram que a prevalência da SAOS, em adultos, pode variar de 1,2 a 7,5% da população estudada.

Entretanto, estudo epidemiológico, recente, realizado na cidade de São Paulo, utilizando o exame de polissonografia para o diagnóstico, observou que a prevalência de SAOS pode chegar a números alarmantes, de até 32,8%.

O tratamento abrange medidas gerais, como: higiene do sono, perda de peso, retirada de medicações que atuem na musculatura das vias aéreas, redução ou suspensão do consumo de álcool, mudança na posição do corpo durante o sono, evitando o decúbito dorsal.

Para o tratamento da SAOS,  a utilização do aparelho CPAP (abreviatura do termo inglês Continuous Positive Airway Pressure, traduzida como Pressão Positiva Contínua nas vias Aéreas),  pelo paciente, é considerada fundamental, principalmente, nos casos moderados e graves. Este aparelho gera e direciona um fluxo de ar contínuo, através de um tubo flexível, para uma máscara aderida firmemente a face do paciente, produzindo consequente dilatação do trajeto da via aérea superior, desobstruindo-a. Os benefícios do CPAP consistem na supressão de hipopneias, roncos e apneias, levando ao aumento da saturação de oxi-hemoglobina noturna e diminuição de despertares relacionados a eventos respiratórios.

Hipersônias de Origem Central

Constituem um grupo de distúrbios nos quais a queixa principal é a sonolência diurna, quando a causa dos sintomas primários não é o sono perturbado, distúrbio respiratório ou alteração no ritmo circadiano. O mais importante distúrbio deste grupo é a narcolepsia, com e sem cataplexia.

Narcolepsia: define-se como um distúrbio neurodegenerativo crônico, caracterizado por sonolência excessiva diurna (ataques de sono) e manifestações dissociativas do sono REM, como cataplexia, paralisia do sono, alucinações hipnagógicas-hiponopômpicas, sono REM precoce e sono noturno fragmentado.  O transtorno afeta ambos os sexos, de forma precoce, com pico de incidência na segunda década de vida, gerando prejuízos específicos na formação acadêmica, desenvolvimento da personalidade, além de riscos de acidentes de trabalho e automobilísticos.

Cataplexia: consiste em episódios súbitos de atonia muscular, que ocorrem durante a vigília.  Esses episódios são, por vezes, desencadeados por situações de conteúdo emocional.

Alucinações hipnagógicas-hiponopômpicas: são experiências que ocorrem nas transições entre os limites de adormecer e o acordar. Ocorrem em 20 a 65% dos narcolépticos. Em geral, são experiências visuais, mas, também, são descritas como auditivas ou multissensoriais.

Paralisia do sono: caracteriza-se pela incapacidade de movimento, ocorrendo ao adormecer ou mais comumente ao despertar. O paciente fica, temporariamente, incapaz de mover-se, embora se mantenha consciente.

O diagnóstico de narcolepsia com cataplexia é realizado, somente, pela história clínica de sonolência excessiva diurna e episódios bem fundamentados de cataplexia. O diagnóstico da forma, sem cataplexia, é realizado pela combinação entre a polissonografia de noite inteira, seguida, no dia seguinte do teste de latência múltiplas.

O teste de latência múltiplas consiste em cinco oportunidades oferecidas ao paciente para dormir em ambiente monitorado, em intervalos de duas horas durante o período de vigília. A sonolência excessiva diurna é identificada, quando a média das latências para o início do sono, nos cinco registros, é inferior ou igual a oito minutos.

Para a confirmação de narcolepsia, ainda, é necessária a presença de dois ou mais episódios de sono REM,  para que haja forte suspensão do diagnóstico.

Diagnosticado o transtorno, o tratamento consiste em medidas comportamentais e terapêutica farmacológica.

Hipersônia recorrente: Conhecida como síndrome de Kleine-Levin, caracteriza-se por episódios de sonolência excessiva, hiperfagia, hipersexualidade e ou alteração do humor.

Outros tipos de hipersônia: apnéia central primária do sono, hipersônia idiopática com sono noturno prolongado, hipersônia sem sono noturno prolongado, síndrome da hipoventilação alveolar central ou síndrome de Ondine.

Distúrbios no Ritmo Circadiano

Os distúrbios no ritmo circadiano são produzidos, sobretudo, por alterações do “relógio biológico”, ocasionadas por mudanças no estilo de vida das pessoas. Essas mudanças produzem seus efeitos na qualidade de vida e de sono.

Em sociedade industrializadas, a exposição regular à luz, o advento de atividades interativas, como a televisão, internet, celulares, e as pressões sociais e econômicas reduziram a quantidade de tempo dedicado ao ato de dormir. Portanto, os distúrbios do ritmo circadiano partilham de uma base comum, sendo, a característica principal destes distúrbios, o defasamento persistente ou recorrente entre o padrão de sono do doente e os padrões socialmente normais.

Os distúrbios no ritmo circadiano são divididos em tipos: atraso de fase, avanço de fase, padrão irregular, padrão vigília-sono diferente de 24 horas,  jet lag, trabalho, em turnos.

Distúrbio do tipo trabalho em turnos

O distúrbio do sono do tipo trabalho em turnos caracteriza-se pelos sintomas de insônia ou sonolência diurna excessiva, pelo período mínimo de três meses, associados, temporariamente, com a escala de trabalho no período usual de sono.

O distúrbio surge, em geral, quando os indivíduos não conseguem se adaptar ao horário de trabalho ou sequência de turnos e vivenciam um desalinhamento entre o marca-passo interno biológico de sono e vigília e o ciclo ambiental.  Os trabalhadores, deste tipo de regime, sofrem pela incompatibilidade entre os relógios social, solar e biológico.

Estima-se que 40 a 80% dos trabalhadores em turno apresentem problemas para dormir, aumentem, comumente, o consumo de café, álcool e drogas, presumivelmente, para se manterem acordados.

Em virtude dessas constatações, os impactos da privação do sono sobre a saúde desta parcela da sociedade, passou a ser objeto de investigação. Estudos de revisão têm demonstrado que o trabalho em turnos apresenta correlação com problemas de saúde, principalmente, relacionados às áreas cardiovascular, psicossocial, e distúrbios do sono, além de aumentar a ocorrência de acidentes no ambiente de trabalho.

Parassônias

Define-se como fenômenos físicos ou experiências desagradáveis que acontecem durante o sono, podendo ocorrer, no início, no meio ou ainda durante despertares. Esses eventos são manifestações de ativações do sistema nervoso central, transmitidos aos músculos.

As principais parassônias estão, em geral, associadas ao sono REM e entre elas estão o distúrbio comportamental do sono REM e o pesadelo. Entre as parassônias incluem-se:

Distúrbios do despertar (do sono NREM): despertar confusional, sonambulismo e terror noturno.

Despertar confusional: caracteriza-se por confusão mental ou comportamento confuso durante ou após o despertar. São mais comuns em crianças. Podem estar associados à síndrome de apneia do sono.

Sonambulismo: consiste em uma série de fenômenos motores complexos, que ocorrem durante um despertar súbito do sono profundo, de ondas lentas, e que resulta em deambulação durante um estado de consciência alterado.

Terrores noturnos: fenômeno caracterizado por sintomas de grito e choro associados a ativação do sistema nervoso autônomo e manifestações comportamentais de medo intenso. Os indivíduos são dificilmente despertáveis, pois encontram-se em sono profundo, e sentem-se confusos, não recordando-se do que aconteceu.

Parassônias relacionadas ao sono REM: caracterizam-se como distúrbios comportamentais do sono REM e revelam-se sob as formas pesadelo e paralisia do sono isolada e recorrente.

Distúrbio comportamental do sono REM:  resultam de comportamentos anormais, que aparecem durante o sono REM ou fase dos sonhos e causam lesões ou  interrupção do sono. Neste distúrbio, ocorre ausência de relaxamento muscular máximo, típico do sono REM. Em consequência da ausência deste relaxamento, o indivíduo passa a executar movimentos coerentes com o desempenhado durante o sonho vivenciado.

Pesadelo: caracteriza-se por sonhos ruins e torna-se um transtorno, quando são recorrentes, associados a medo e ansiedade, alteram a qualidade do sono e atrapalham a realização de atividades diurnas.

Manifestações Motoras Noturnas

Esta classificação engloba uma série de distúrbios, que são, primariamente, caracterizados por movimentos, relativamente simples, geralmente estereotipados, que perturbam o sono. Os distúrbios mais comuns são: Síndrome das pernas inquietas, distúrbios dos movimentos periódicos dos membros, bruxismo relacionado ao sono.

Síndrome das pernas inquietas: Caracteriza-se pela necessidade muito forte e quase irresistível de movimentar as pernas. Estas sensações pioram durante o período de repouso e ocorrem com maior frequência ao fim do dia e durante a noite. O movimento das pernas ou a deambulação costuma aliviar o desconforto sentido.

Movimento periódico dos membros: pode estar associado à síndrome das pernas inquietas, mas também pode ocorrer como distúrbio independente. Neste caso, há movimentos repetitivos dos membros, de forma estereotipada, durante o sono.
Bruxismo noturno:  consiste em episódios de ranger repetitivo dos dentes durante o sono, que podem gerar despertares. O bruxismo pode causar dor na articulação temporomandibular e destruição dos dentes.

Sintomas Noturnos Isolados

São incluídos nesta seção os sintomas relacionados ao sono, que estejam no limiar entre os distúrbios do sono e o sono normal. Distinguem-se:   longo dormidor, dormidor curto,  ronco , sonilóquio,  entre outros.

Longo dormidor: É o indivíduo que necessita, no período de 24 horas, dormir mais horas do que as consideradas normais. O diagnóstico deste distúrbio exige que a duração do sono seja igual ou superior a 10 horas. A arquitetura do sono e a qualidade do sono são normais.

Dormidor curto: Neste caso, o indivíduo necessita, apenas, de 5 horas por dia, no seu cotidiano. Nas crianças, considera-se um curto dormidor aquela que dorme 3 horas a menos que as da mesma idade.

Ronco: caracteriza-se por um ruído respiratório gerado pela via aérea superior, durante o sono, que acontece, tipicamente, no movimento de inspiração. Neste caso, o ronco ocorre de forma isolada, sem a presença de apneias ou hipopneias, e não resulta sonolência excessiva diurna ou outros prejuízos.

Sonilóquio: a característica essencial deste distúrbio é o de falar durante o sono, podendo ter causa desconhecida,  ou estar associado a outros distúrbios de sono.