Distúrbios

Dependência Química

imagem

O consumo de substâncias psicoativas, sempre, esteve presente, ao longo da história da humanidade. Em todos os lugares e tempos, o homem buscou formas de alterar o seu estado de consciência. O consumo esteve, em geral, vinculado a práticas culturais e religiosas vigentes nas sociedades.

Entretanto, a banalização do uso dessas substâncias tornou-se um fenômeno mundial e tem gerado um impacto social importante.

As substâncias com ação sobre o sistema nervoso central, capazes de causar dependência, agem sobre uma área a nível cerebral, conhecido como sistema de  recompensa ou sistema de gratificação. As substâncias, independentes de sua ação depressora, estimulante ou perturbadora do sistema nervoso central, agem sobre esse sistema aumentando a atividade de dopamina. O aumento da atividade deste neurotransmissor na fenda sináptica é responsável pelos efeitos prazerosos provocados pelas substâncias. O desejo intenso de consumir a substância e a recordação dos efeitos agradáveis da droga, em meio à sua falta, acarretam uma ânsia extrema para o consumo, denominada fissura ou craving. A presença de fatores que produzam a fissura para o uso da substância é fundamental no processo de desejo intenso de consumo.

A reinstalação da síndrome de dependência torna-se uma doença crônica, que acomete regiões profundas do cérebro e constitui um problema grave de saúde pública, acarretando uma série de prejuízos socioeconômicos, ocupacionais, psicológicos e físicos aos seus usuários.

Ao lado Tela pintada por paciente,que expressa os delírios de perseguiçãoe alucinações auditivas que se seguem após o consumo de drogas.

Transtornos Mentais

Depressão

 Classificado como um transtorno do humor, o transtorno depressivo maior é uma condição médica comum e caracteriza-se essencialmente por um período de pelo menos duas semanas durante as quais há humor deprimido ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades do paciente. A patologia em geral inicia-se a partir da terceira década de vida, sendo duas a três vezes mais comum no sexo feminino. Com prevalência de cerca de 15% ao longo da vida e incidência de 5% ao ano, é classificada segundo a Organização Mundial de Saúde como um das dez doenças mais incapacitantes do mundo.

Apesar da alta prevalência o transtorno depressivo maior continua sendo mal diagnosticado, acarretando em impacto importante na qualidade de vida como, perdas de dias de trabalho, queda de produtividade, além de grave sofrimento psíquico e físico, podendo ocasionar pior evolução de doenças clínicas concomitantes e até morte por suicídio.  Além disto, a cronicidade de sintomas depressivos, aumenta de forma substancial a probabilidade de transtornos da personalidade, ansiedade e abuso de substâncias e diminui a probabilidade de que o tratamento seja seguido pela resolução completa dos sintomas.

O curso da doença é bastante variável, de modo que alguns indivíduos jamais experimentam remissão. A literatura atual demonstra que 30 a 40% dos pacientes deprimidos não respondem ao tratamento com antidepressivos, mesmo em uso de doses e duração adequada. 60% a 70% não conseguem atingir a remissão completa, mais de 20% não se recuperam após dois tratamentos e 10% continuam deprimidos apesar de múltiplas intervenções.

A ausência de remissão dos sintomas associa-se ao maior risco de recaída, recorrência, episódios depressivos crônicos e períodos mais curtos entre os episódios, permanecendo o comprometimento funcional e o aumento do risco de comorbidades clínicas. Portanto, o diagnóstico e tratamento adequado deste transtorno, deve ser realizado de forma adequada e plena, objetivando a remissão completa dos sintomas, visando de tal modo, a melhoria da qualidade de vida das pessoas acometidas, bem como o impedimento de cronicidade da doença e de desfechos mal sucedidos.

Transtorno afetivo bipolar (TAB)

O transtorno afetivo bipolar é um transtorno crônico do humor, episódico, grave e algumas vezes pode cursar com sintomas psicóticos. Segundo a Organização Mundial de Saúde, atualmente, o TAB é uma das dez doenças mais incapacitantes do mundo, com etiologia e neurobiologia complexa e não totalmente conhecida.

A patologia divide-se em dois tipos:

Transtorno afetivo bipolar tipo I:  caracteriza-se por um ou mais episódios maníacos ou mistos, geralmente, acompanhados por episódios depressivos maiores.

Transtorno afetivo bipolar tipo II:  caracteriza-se por um ou mais episódios depressivos maiores, acompanhados por, pelo menos, um episódio hipomaníaco.

Episódio maníaco: definido por um período distinto, no decorrer do qual manifesta-se um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, com duração, de pelo menos,  uma  semana ou menos, se houver  hospitalização.

A perturbação do humor caracteriza-se pela presença de, pelo menos, três sintomas adicionais ao humor expansivo ou autoestima elevada, dentre eles:  pressão por falar, agitação psicomotora, envolvimento excessivo em atividades prazerosas, fuga de ideias, necessidade reduzida de sono e distraibilidade. Se o humor for apenas irritável, será necessária a presença, de quatro, dos sintomas anteriormente citados.

Episódio hipomaníaco:  consiste em um período distinto, durante o qual existe um humor anormal e persistentemente elevado, expansível ou irritado, com duração mínima de 4 dias. Comparado com um episódio maníaco, um episódio hipomaníaco não é suficientemente grave, a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou de exigir hospitalização, nem a presença de sintomas psicóticos.

O TAB tipo I afeta, aproximadamente, 0,8% da população adulta, enquanto o TAB tipo II  afeta cerca de 0,5% da população. Na prevalência dobre os sexos, o TAB tipo I demonstra equivalência, afetando homens e mulheres em igual proporção. O TAB tipo II, exibe maior prevalência no sexo feminino.

Estudos epidemiológicos relatam uma idade média de início, aos 21 anos, para o transtorno afetivo bipolar, situando-se a idade de pico dos primeiros sintomas entre os 15 e 19 anos, seguidos por 20 e 24 anos. Os estudos, ainda, demonstram uma relação, fortemente sugestiva, entre a patologia e a herança genética familiar.

O diagnóstico de TAB pode ser um desafio. Alguns estudos reportam períodos de até 20 anos entre o início dos sintomas e o tratamento inicial do transtorno. Existe uma estimativa de que cerca de 30 a 45% dos pacientes com TAB do tipo I, ou seja, com apresentação de sintomas maníacos, sejam diagnosticados, equivocadamente, como tendo depressão unipolar.  Uma das razões para este fato é que pacientes com TAB procuram tratamento duas a três vezes, mais frequentemente, quando estão em estado depressivo do que quando em estado maníaco.

O principal desafio do clínico, ao avaliar um paciente com episódio depressivo, está em confirmar se os sintomas fazem parte de um episódio depressivo unipolar ou de um transtorno bipolar.  Entretanto, sintomas como hipersonia, hiperfagia, retardo psicomotor, sintomas psicóticos, início do quadro mais precoce ou no puerpério, história familiar positiva para TAB, e refratariedade aos antidepressivos são evidências mais frequentes em quadros de depressão bipolar.

Os pacientes com TAB apresentam uma alta prevalência de comorbidades com outros transtornos psiquiátricos. Cerca de 65% apresentam algumas comorbidades. As mais comuns são os transtornos ansiosos e o abuso e dependência de substâncias.

O tratamento do TAB envolve distintas abordagens para os diferentes quadros clínicos em que se encontram os pacientes. A terapêutica requer um planejamento a longo prazo, frequentemente, envolvendo uma equipe multidisciplinar e terapia biológica, através do uso de psicofármacos e da estimulação magnética craniana de repetição.

Esquizofrenia

A esquizofrenia é uma patologia mental crônica, caracterizada por um grupo de síndromes, usualmente agrupadas em torno de cinco dimensões psicopatológicas: sintomas positivos (delírios, alucinações, fala desorganizada); sintomas negativos (retraimento social, embotamento afetivo, empobrecimento da fala, descuido com a higiene pessoal  e com a alimentação, perda de interesse nas relações sociais e nas atividades diárias); sintomas cognitivos (alterações formais do pensamento, déficit de atenção e de funções executivas);  sintomas agressivos ou hostis, além de sintomas afetivos (depressão, mania e ansiedade), que podem estar presentes como sintomas que em geral antecedem o quadro.

A esquizofrenia é uma doença frequente, universal, que incide em 1% da população e ocorre em todos os povos, etnias e culturas, classe social, e a incidência é igual nos dois sexos. Instala-se em pessoas jovens e o pico da instalação ocorre, no homem, por volta dos 25 anos, e na mulher, por volta dos 29/30 anos.

O início mais precoce dos sintomas, tem demonstrado pior prognóstico e maior gravidade de desorganização e sintomas negativos, além de comprometimento cognitivo importante. Estudos têm relatado a associação entre alguns fatores e o risco de desenvolvimento da doença, dentre eles: complicações gestacionais, estações de nascimento, idade parental, alterações no desenvolvimento infantil, doenças autoimunes, abuso de cannabis sativa e fatores genéticos.

Após o primeiro surto psicótico, o curso da doença torna-se variável entre os pacientes. Na evolução mais comum, há exacerbações de sintomas positivos, associados a um curso crônico de sintomas negativos. Com o decorrer do tempo, os sintomas positivos tendem a ser menos graves, enquanto os negativos se tornam mais pronunciados.

O agravamento da doença parece estar associado ao período de psicose sem tratamento, evoluindo, via de regra, com períodos de recaídas e remissões, em geral incompletas, entre os episódios, com níveis variáveis de prejuízo funcional e de comorbidades.

As comorbidades psiquiátricas mais comuns, entre pacientes portadores de esquizofrenia, são as síndromes de ansiedade, depressão e abuso de substâncias psicoativas. A grande prevalência de abuso destas substâncias, entre os pacientes com esquizofrenia, está associada a maior frequência e gravidade de sintomas psicóticos. Álcool, maconha e tabaco são as substâncias mais frequentemente implicadas e geram um prejuízo adicional, além da piora da psicose, e limitam a ação terapêutica dos fármacos antipsicóticos.

De maneira geral, o tratamento da esquizofrenia baseia-se em ampla abordagem, incluindo: uso de medicações psicotrópicas, estimulação magnética transcraniana de repetição e intervenções psicossociais, que objetivam a redução da frequência e gravidade dos episódios psicóticos, bem como a melhoria na qualidade de vida e capacidade funcional dos pacientes.

Transtorno de Ansiedade

Os transtornos de ansiedade constituem um quadro psicopatológico bastante complexo e compartilham algumas características em comum, como a predominância de ansiedade e medo, a evitação de situações e experiências temidas e a confiança nos comportamentos de segurança para lidar com estas situações. Os principais transtornos de ansiedade são: fobias específicas, transtorno da ansiedade generalizada, transtorno do pânico, agorafobia, fobia social, transtorno obsessivo compulsivo e  transtorno do estresse pós-traumático.

Prevalência

Quando agrupados, os transtornos ansiosos são os mais prevalentes ao longo da vida, dentre todos os transtornos mentais. Já entre os transtornos ansiosos o de maior prevalência é a fobia específica, estimada entre 6-12%, ao longo da vida.

Etiologia

A etiologia dos transtornos ansiosos é multifatorial.  São transtornos de curso crônico, em geral. Os guidelines, ou seja, as recomendações mais atuais, indicam eficácia de tratamento com agentes farmacológicos e psicoterapias, sendo a terapia cognitiva comportamental (TCC) a primeira da linha, bem como a combinação dos dois tratamentos.

Fobias Específicas

O transtorno é identificado pela presença de medos irracionais, associados à evitação de estímulos específicos ou situações determinadas e com prevalência, variando entre 6 a 12%, ao longo da vida. Os sintomas costumam ter início na infância e adolescência, sendo mais comum no sexo feminino. Em geral, a situação fóbica é evitada pelo sujeito ou suportada com grande ansiedade e pode interferir, significativamente, na rotina normal do paciente. Os sinais e sintomas observados podem consistir em: sudorese, aumento da frequência cardíaca e tremor, além do desconforto subjetivo vivenciado pelo paciente. As formas mais comuns de fobia específica são: fobias a animais, ambiente natural (altura, tempestade, água), sangue-injeção-ferimentos, situacionais (elevadores, aviões, locais fechados) e outros tipos (esquiva a situações que possam levar a asfixia, vômitos, ou a contrair uma doença).

Estima-se que entre 50 a 80% dos indivíduos com fobia específica apresentem outro transtorno psiquiátrico. Em relação ao tratamento, a maioria dos pacientes não procura ajuda profissional e se limita a organizar suas atividades de modo a evitar contato com os estímulos temidos e gerar, em alguns casos, um estilo de vida bastante restrito.

Transtorno de Ansiedade Generalizada – TAG

O TAG é caracterizado como ansiedade e preocupações excessivas sobre vários acontecimentos ou atividades, na maior parte dos dias, durante o último período de seis meses.  É um transtorno mais comum em mulheres do que em homens e apresenta uma prevalência ao longo da  vida em cerca de  5%. Em geral a patologia acomete jovens, sendo a  média de idade estimada em 20 anos. O curso do transtorno é crônico, porém flutuante e, frequentemente, piora durante períodos de estresse.
A coexistência de transtornos comorbidos é comum e a prevalência pode atingir  50 a 90% dos pacientes, sendo a depressão e a distimia as comorbidades mais encontradas. Os sintomas mais comuns encontrados no TAG,  são:  ansiedade e preocupações excessivas, por no mínimo  seis meses, acerca de diversos eventos ou atividades e dificuldade em controlar a preocupação. Além da ocorrência de três ou mais sintomas, como: tensão muscular inquietude ou sensação de estar com os nervos à flor da pele, concentração prejudicada ou branco na mente,  irritabilidade, fatigabilidade e  Insônia.

Transtorno do pânico

O transtorno caracteriza-se por ataques de pânico recorrentes, inesperados, e ansiedade antecipatória em relação a novos ataques.  Apresenta prevalência entre 1,5 e 5% ao longo da vida e maior prevalência no sexo feminino. Em geral, a patologia torna-se crônica e possui curso variável. O pico dos sintomas ocorre, geralmente, entre as idades de 15 a 24 anos e 45 a 54 anos.

O ataque de pânico define-se com um episódio de intensa ansiedade, medo e desconforto, com início súbito e diversos sintomas somáticos e psíquicos (sensação de asfixia, vertigem, palpitação, tremor, sudorese, medo de morrer, medo de enlouquecer ou perder o controle, despersonalização ou desrealização, dor ou desconforto no peito e náusea ou desconforto abdominal). Sabe-se, ainda, que até 70% dos pacientes podem relatar distúrbio de sono, como ataques de pânico durante o sono.

O transtorno do pânico é uma patologia incapacitante, principalmente, quando associado à agorafobia, levando a comprometimento da capacidade laborativa e à redução da qualidade de vida.

Agorafobia

Transtorno caracterizado pela presença de ansiedade e evitação de situações em que poderia ser difícil obter ajuda.  Exemplos de situações evitadas por pacientes com agorafobia: estar sozinho em casa, sair sozinho de casa, locais com muitas pessoas, locais sem pessoas, elevadores, pontes, estradas, trânsito, meios de transporte, cinemas, auditórios, estádios, shoppings.  Os pacientes podem ser diagnosticados como tendo, apenas Agorafobia ou Transtorno do pânico com agorafobia.  Entretanto, o diagnóstico de agorafobia em pacientes que nunca tiveram transtorno de pânico é raro.

Transtorno de ansiedade social – TAS

O TAS consiste em medo acentuado e persistente de situações sociais, nas quais haja exposições a possíveis avaliações por parte de outras pessoas. Essas situações incluem comer, falar, e escrever em frente aos outros e conversar com estranhos ou autoridades.  Os sintomas de ansiedade, geralmente, são acompanhados por sintomas autonômicos, como, por exemplo, rubor, tremor, palpitação, sudorese e tensão muscular.

O transtorno apresenta prevalência ao longo da vida entre 5 a 13% e parece não existir prevalência entre os sexos.  O início dos sintomas, geralmente, se dá antes dos 18 anos, com idade média entre 10 e 13 anos, e apresenta curso crônico e sem remissões, além de ser associado ao comprometimento psicossocial e funcional.

Transtorno do estresse pós-traumático – TEPT

O TEPT decorre de exposição em um evento ou em situação estressante, de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, que provavelmente causaria angústia invasiva em quase todas as pessoas. Os sintomas desenvolvem-se após o evento traumático, por um período superior a um mês e  causam  sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional. De forma simplificada, os sintomas  podem ser divididos em: sintomas de revivência (reexperimentação do evento traumático por meio de emoções, sensações e ou ações), sintomas de evitação e distanciamento emocional (evitação de pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma),    (sintomas de hiperexcitabilidade (alterações no sono, surtos de raiva, redução da concentração, hipervigilância e reflexos de sobressalto exagerado).  A prevalência do TEPT varia entre 10 e 12,3% em mulheres e em torno de 5% em homens. Estudos têm assinalado elevada taxa de comorbidades psiquiátricas nos indivíduos com TEPT.

O tratamento dos pacientes inclui distintas teurapêuticas, como a redução da ocorrência e da severidade dos sintomas, das manifestações comorbidas e do prejuízo funcional.  As terapias mais empregadas incluem propostas farmacológicas e psicoterápicas.

Transtorno Obsessivo compulsivo – TOC

O transtorno revela-se sob as formas de pensamentos, ideias, imagens ou impulsos intrusivos e desagradáveis, ou seja, obsessões e comportamentos ou atos mentais repetitivos, realizados com o intuito de reduzir a ansiedade. Estes tornam-se, suficientemente, graves por consumirem tempo ou causarem sofrimento e prejuízo significativo. Em algum momento, durante o curso do transtorno, o indivíduo reconhece que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.

Embora os sintomas do TOC apresentem um conteúdo extremamente variável, normalmente são agrupados em quatro grande fatores, incluindo: obsessões de contaminação associados a compulsões de lavagem, obsessões de conteúdo agressivo, religioso ou sexual, acompanhadas de compulsões de checagem, obsessões e compulsões envolvendo simetria e organização, obsessões e compulsões de colecionismo, acumulação ou estocagem.

O transtorno apresenta uma prevalência, ao longo da vida, em torno de 2 a 3% e acomete, na idade adulta, mais mulheres do que homens. A idade média do início dos sintomas ocorre aos 20 anos.  O tratamento do transtorno deve ser realizado através do uso de psicofármacos, em geral, em doses elevadas, associados à  terapia cognitiva comportamental.

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade – TDAH

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é uma patologia iniciada na infância e caracteriza-se pelo quadro de agitação psicomotora, inadequado para a faixa etária, déficit de atenção e impulsividade. Com etiologia multifatorial e alta taxa de prevalência, na população pediátrica, apresenta-se como o transtorno psiquiátrico mais comum na infância.

Sabe-se que o TDAH jamais se inicia na idade adulta, ocorrendo em geral, nesta fase, uma melhora dos sinais e sintomas do transtorno.

Para o manual estatístico  diagnóstico os sinais e sintomas da doença estão agrupados em dois grandes blocos.  Um deles, o bloco da desatenção e o outro da hiperatividade e impulsividade. No bloco da desatenção, nove são os sintomas existentes, entre eles: dificuldade em prestar atenção, dificuldade em manter a atenção, não seguir instruções, dificuldade de organização, evitação de esforço mental, facilidade em distrair-se por eventos externos e esquecimento frequente em atividades diárias.

No bloco da hiperatividade observa-se dois subtipos. O subtipo hiperativo e o impulsivo.  Alguns dos sintomas encontrados são: agitação com mãos e pés, inquietude, dificuldade em envolver-se em atividades de forma calma, além de respostas precipitadas. Para o diagnóstico em adultos são utilizados os mesmos critérios usados em crianças. Na realidade, sabe-se que os sintomas na idade adulta, se modificam, mas a disfunção e o prejuízo não. Apenas 10% dos pacientes com diagnóstico de TDAH não terão prejuízo na idade adulta. Portanto, os sintomas quando não tratados precocemente e de maneira adequada, podem persistir ao longo da vida, causando graves prejuízos interpessoais e ocupacionais, além do risco aumentado de comportamento aditivo e de grande impacto na qualidade de vida destes indivíduos.

 

Distúrbios do Sono

Medicina do Sono

Área da saúde que estuda as funções do sono, os seus distúrbios e o impacto destes na vida dos indivíduos. Abrange, ainda, o diagnóstico e o tratamento de transtornos relacionados ao sono, como: insônia, ronco, síndrome da apneia obstrutiva do sono, narcolepsia, bruxismo, sonambulismo, síndrome das pernas inquietas, entre outros. Área da saúde que estuda as funções do sono, os seus distúrbios e o impacto destes na vida dos indivíduos. Abrange, ainda, o diagnóstico e o tratamento de transtornos relacionados ao sono, como: insônia, ronco, síndrome da apneia obstrutiva do sono, narcolepsia, bruxismo, sonambulismo, síndrome das pernas inquietas, entre outros.

Atualmente, é reconhecida como área de atuação de quatro especialidades médicas: psiquiatria, neurologia, pneumologia e otorrinolaringologia. Atualmente, é reconhecida como área de atuação de quatro especialidades médicas: psiquiatria, neurologia, pneumologia e otorrinolaringologia.

Procure assistência médica se estiver com dificuldades relacionadas ao sono. O Instituto do Sono e Transtornos Mentais possui exames complementares e profissionais habilitados para atendê-lo. Procure assistência médica se estiver com dificuldades relacionadas ao sono. O Instituto do Sono e Transtornos Mentais possui exames complementares e profissionais habilitados para atendê-lo.

O sono é um estado comportamental complexo e um dos grandes mistérios da neurociência moderna. O sono é constituído por um processo dinâmico, em que distintas fases, sono não REM e REM, alternam-se durante à noite.  O sono não REM  ou sono de ondas lentas caracteriza-se pela presença de ondas sincronizadas no eletroencefalograma e subdivide-se em 3 fases (N1,N2,N3), segundo a progressão da sua profundidade. Esta fase do sono é fundamental para o recuperação física e reparo dos tecidos e músculos.

O sono REM, por sua vez, caracteriza-se por ondas  dessincronizadas e de baixa amplitude no eletroencefalograma, por episódios de movimentos oculares rápidos e de relaxamento muscular máximo. Além disso, este estágio também se caracteriza por ser a fase onde ocorrem os sonhos, sendo fundamental para a recuperação mental, estabilização da memória, restauração da vigília e atenção.

Em um indivíduo normal, o sono não REM e o sono REM alternam-se ciclicamente ao longo da noite. Estes estágios repetem-se a cada 70 a 110 minutos, com 4 a 6 ciclos por noite. A distribuição dos estágios de sono durante a noite pode ser alterada por vários fatores, como: idade, ritmo circadiano, temperatura ambiente, ingestão de drogas ou por determinadas doenças. Mas, normalmente o sono não REM concentra-se na primeira parte da noite, enquanto o sono REM predomina na segunda parte.

Classificação dos Distúrbios do Sono

A classificação Internacional dos distúrbios de sono inclui, aproximadamente, 85 transtornos, categorizados em 8 grupos principais:

  • Insônias
  • Distúrbios Respiratórios do Sono
  • Hipersônias de Origem Central
  • Distúrbios do Ritmo Circadiano
  • Parassônias
  • Manifestações Motoras Noturnas
  • Sintomas Noturnos Isolados
  • Outros Distúrbios de Sono

Os transtornos de sono secundários, ou seja, associados a doenças mentais, neurológicas e de outras causas médicas, não estão incluídos nesta classificação. Estes distúrbios, são considerados sintomas de base das doenças primárias diagnosticadas.

Insônias

As insônias são caracterizadas pela dificuldade repetida para iniciar, manter ou consolidar o sono. Em consequência, resultam prejuízos durante o dia, em horários e condições ambientais normais. As queixas, no dia a dia, podem apresentar-se de formas diversificadas:  irritabilidade ou alteração do humor, sonolência diurna, fadiga e mal estar, redução da atenção e memória, disfunção social, redução da motivação, risco aumentado para acidentes no trabalho ou condução, tensão muscular, cefaleias e preocupação em relação ao sono.  A insônia inclui-se no grupo de distúrbios de sono, constitui uma condição de alta prevalência, afetando cerca de 10% a 40% da população, tornando-se de tal modo, um problema importante de saúde pública.

Classificação das insônias

  • De ajuste ou transitória (insônia aguda): associa-se a um fator de estresse específico, de origem psicológica, fisiológica, ambiental ou física.  Esta perturbação ocorre em período curto, inferior a três meses.
  • Insônia psicofisiológica:  tipo comum de insônia, cujos sintomas caracterizam-se por elevado nível de alerta com associações aprendidas que impedem o sono.
  • Insônia paradoxal ou percepção errada do estado de sono:   o transtorno caracteriza-se pela queixa de insônia sem comprovação objetiva de distúrbios de sono, sem que haja repercussões diurnas.
  • Insônia idiopática: tipo de insônia crônica, com início na infância. Em geral, não existem fatores associados ao início e manutenção da insônia.
  • Insônia por má higiene do sono: transtorno de sono associado a comportamentos e hábitos cotidianos inadequados a um sono de boa qualidade.
  • Insônia comportamental na infância: ocorre em virtude da falta de limites definidos quanto ao horário de sono, que se resolve, quando os pais definem comportamentos noturnos adequados à orientação do sono das crianças.
  • Insônias secundárias:  são as insônias associadas a doenças médicas ou ao consumo crônico de drogas ou substâncias psicoativas.  Na psiquiatria clínica, os distúrbios de sono podem constituir comorbidades, assemelhar-se com diversos transtornos mentais, ocorrer em consequência de tratamento psiquiátrico e exacerbar sintomas psiquiátricos quando deixados sem tratamento.

Consequências da insônia:

A mais bem documentada consequência relacionada à insônia crônica, ou seja, com período superior a três meses, é o risco aumentado para a depressão. Esta queixa pode ocorrer antes ou durante o estabelecimento de um quadro depressivo. Deste modo, a história psiquiátrica pode estar relacionada à gravidade e cronicidade da insônia.

No tocante às comorbidades clínicas, mais comumente associadas a queixa de insônia, os transtornos mentais assumem o primeiro lugar. Estima-se que 40% dos insones possuem comorbidades psiquiátricas associadas, sendo as mais comuns, a depressão e os quadros ansiosos.

Distúrbios Respiratórios do Sono

Os transtornos classificados neste grupo caracterizam-se por alterações, que ocorrem, no padrão respiratório normal, durante o sono.

  • Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS):  a SAOS caracteriza-se por eventos recorrentes de obstrução da via área superior (apneias) ou obstrução parcial (hipopneias), que ocorrem durante o sono e estão, geralmente, associadas à redução da saturação de oxigênio no sangue. Os sinais e sintomas mais comuns da SAOS, são: ronco, pausas respiratórias, sonolência excessiva diurna e prejuízos em funções cognitivas, tais como concentração, atenção, memória e função executiva.

Para o diagnóstico, é necessária a identificação de cinco ou mais eventos respiratórios obstrutivos por hora, avaliados a partir do exame de polissonografia. Os fatores associados ao desenvolvimento do distúrbio são: obesidade, sexo masculino, anormalidades craniofaciais e endócrinas, história familiar e idade avançada.

Estudos epidemiológicos demonstram que a prevalência da SAOS, em adultos, pode variar de 1,2 a 7,5% da população estudada.

Entretanto, estudo epidemiológico, recente, realizado na cidade de São Paulo, utilizando o exame de polissonografia para o diagnóstico, observou que a prevalência de SAOS pode chegar a números alarmantes, de até 32,8%.

O tratamento abrange medidas gerais, como: higiene do sono, perda de peso, retirada de medicações que atuem na musculatura das vias aéreas, redução ou suspensão do consumo de álcool, mudança na posição do corpo durante o sono, evitando o decúbito dorsal.

Para o tratamento da SAOS,  a utilização do aparelho CPAP (abreviatura do termo inglês Continuous Positive Airway Pressure, traduzida como Pressão Positiva Contínua nas vias Aéreas),  pelo paciente, é considerada fundamental, principalmente, nos casos moderados e graves. Este aparelho gera e direciona um fluxo de ar contínuo, através de um tubo flexível, para uma máscara aderida firmemente a face do paciente, produzindo consequente dilatação do trajeto da via aérea superior, desobstruindo-a. Os benefícios do CPAP consistem na supressão de hipopneias, roncos e apneias, levando ao aumento da saturação de oxi-hemoglobina noturna e diminuição de despertares relacionados a eventos respiratórios.

Hipersônias de Origem Central

Constituem um grupo de distúrbios nos quais a queixa principal é a sonolência diurna, quando a causa dos sintomas primários não é o sono perturbado, distúrbio respiratório ou alteração no ritmo circadiano. O mais importante distúrbio deste grupo é a narcolepsia, com e sem cataplexia.

Narcolepsia: define-se como um distúrbio neurodegenerativo crônico, caracterizado por sonolência excessiva diurna (ataques de sono) e manifestações dissociativas do sono REM, como cataplexia, paralisia do sono, alucinações hipnagógicas-hiponopômpicas, sono REM precoce e sono noturno fragmentado.  O transtorno afeta ambos os sexos, de forma precoce, com pico de incidência na segunda década de vida, gerando prejuízos específicos na formação acadêmica, desenvolvimento da personalidade, além de riscos de acidentes de trabalho e automobilísticos.

Cataplexia: consiste em episódios súbitos de atonia muscular, que ocorrem durante a vigília.  Esses episódios são, por vezes, desencadeados por situações de conteúdo emocional.

Alucinações hipnagógicas-hiponopômpicas: são experiências que ocorrem nas transições entre os limites de adormecer e o acordar. Ocorrem em 20 a 65% dos narcolépticos. Em geral, são experiências visuais, mas, também, são descritas como auditivas ou multissensoriais.

Paralisia do sono: caracteriza-se pela incapacidade de movimento, ocorrendo ao adormecer ou mais comumente ao despertar. O paciente fica, temporariamente, incapaz de mover-se, embora se mantenha consciente.

O diagnóstico de narcolepsia com cataplexia é realizado, somente, pela história clínica de sonolência excessiva diurna e episódios bem fundamentados de cataplexia. O diagnóstico da forma, sem cataplexia, é realizado pela combinação entre a polissonografia de noite inteira, seguida, no dia seguinte do teste de latência múltiplas.

O teste de latência múltiplas consiste em cinco oportunidades oferecidas ao paciente para dormir em ambiente monitorado, em intervalos de duas horas durante o período de vigília. A sonolência excessiva diurna é identificada, quando a média das latências para o início do sono, nos cinco registros, é inferior ou igual a oito minutos.

Para a confirmação de narcolepsia, ainda, é necessária a presença de dois ou mais episódios de sono REM,  para que haja forte suspensão do diagnóstico.

Diagnosticado o transtorno, o tratamento consiste em medidas comportamentais e terapêutica farmacológica.

Hipersônia recorrente: Conhecida como síndrome de Kleine-Levin, caracteriza-se por episódios de sonolência excessiva, hiperfagia, hipersexualidade e ou alteração do humor.

Outros tipos de hipersônia: apnéia central primária do sono, hipersônia idiopática com sono noturno prolongado, hipersônia sem sono noturno prolongado, síndrome da hipoventilação alveolar central ou síndrome de Ondine.

Distúrbios no Ritmo Circadiano

Os distúrbios no ritmo circadiano são produzidos, sobretudo, por alterações do “relógio biológico”, ocasionadas por mudanças no estilo de vida das pessoas. Essas mudanças produzem seus efeitos na qualidade de vida e de sono.

Em sociedade industrializadas, a exposição regular à luz, o advento de atividades interativas, como a televisão, internet, celulares, e as pressões sociais e econômicas reduziram a quantidade de tempo dedicado ao ato de dormir. Portanto, os distúrbios do ritmo circadiano partilham de uma base comum, sendo, a característica principal destes distúrbios, o defasamento persistente ou recorrente entre o padrão de sono do doente e os padrões socialmente normais.

Os distúrbios no ritmo circadiano são divididos em tipos: atraso de fase, avanço de fase, padrão irregular, padrão vigília-sono diferente de 24 horas,  jet lag, trabalho, em turnos.

Distúrbio do tipo trabalho em turnos

O distúrbio do sono do tipo trabalho em turnos caracteriza-se pelos sintomas de insônia ou sonolência diurna excessiva, pelo período mínimo de três meses, associados, temporariamente, com a escala de trabalho no período usual de sono.

O distúrbio surge, em geral, quando os indivíduos não conseguem se adaptar ao horário de trabalho ou sequência de turnos e vivenciam um desalinhamento entre o marca-passo interno biológico de sono e vigília e o ciclo ambiental.  Os trabalhadores, deste tipo de regime, sofrem pela incompatibilidade entre os relógios social, solar e biológico.

Estima-se que 40 a 80% dos trabalhadores em turno apresentem problemas para dormir, aumentem, comumente, o consumo de café, álcool e drogas, presumivelmente, para se manterem acordados.

Em virtude dessas constatações, os impactos da privação do sono sobre a saúde desta parcela da sociedade, passou a ser objeto de investigação. Estudos de revisão têm demonstrado que o trabalho em turnos apresenta correlação com problemas de saúde, principalmente, relacionados às áreas cardiovascular, psicossocial, e distúrbios do sono, além de aumentar a ocorrência de acidentes no ambiente de trabalho.

Parassônias

Define-se como fenômenos físicos ou experiências desagradáveis que acontecem durante o sono, podendo ocorrer, no início, no meio ou ainda durante despertares. Esses eventos são manifestações de ativações do sistema nervoso central, transmitidos aos músculos.

As principais parassônias estão, em geral, associadas ao sono REM e entre elas estão o distúrbio comportamental do sono REM e o pesadelo. Entre as parassônias incluem-se:

Distúrbios do despertar (do sono NREM): despertar confusional, sonambulismo e terror noturno.

Despertar confusional: caracteriza-se por confusão mental ou comportamento confuso durante ou após o despertar. São mais comuns em crianças. Podem estar associados à síndrome de apneia do sono.

Sonambulismo: consiste em uma série de fenômenos motores complexos, que ocorrem durante um despertar súbito do sono profundo, de ondas lentas, e que resulta em deambulação durante um estado de consciência alterado.

Terrores noturnos: fenômeno caracterizado por sintomas de grito e choro associados a ativação do sistema nervoso autônomo e manifestações comportamentais de medo intenso. Os indivíduos são dificilmente despertáveis, pois encontram-se em sono profundo, e sentem-se confusos, não recordando-se do que aconteceu.

Parassônias relacionadas ao sono REM: caracterizam-se como distúrbios comportamentais do sono REM e revelam-se sob as formas pesadelo e paralisia do sono isolada e recorrente.

Distúrbio comportamental do sono REM:  resultam de comportamentos anormais, que aparecem durante o sono REM ou fase dos sonhos e causam lesões ou  interrupção do sono. Neste distúrbio, ocorre ausência de relaxamento muscular máximo, típico do sono REM. Em consequência da ausência deste relaxamento, o indivíduo passa a executar movimentos coerentes com o desempenhado durante o sonho vivenciado.

Pesadelo: caracteriza-se por sonhos ruins e torna-se um transtorno, quando são recorrentes, associados a medo e ansiedade, alteram a qualidade do sono e atrapalham a realização de atividades diurnas.

Manifestações Motoras Noturnas

Esta classificação engloba uma série de distúrbios, que são, primariamente, caracterizados por movimentos, relativamente simples, geralmente estereotipados, que perturbam o sono. Os distúrbios mais comuns são: Síndrome das pernas inquietas, distúrbios dos movimentos periódicos dos membros, bruxismo relacionado ao sono.

Síndrome das pernas inquietas: Caracteriza-se pela necessidade muito forte e quase irresistível de movimentar as pernas. Estas sensações pioram durante o período de repouso e ocorrem com maior frequência ao fim do dia e durante a noite. O movimento das pernas ou a deambulação costuma aliviar o desconforto sentido.

Movimento periódico dos membros: pode estar associado à síndrome das pernas inquietas, mas também pode ocorrer como distúrbio independente. Neste caso, há movimentos repetitivos dos membros, de forma estereotipada, durante o sono.
Bruxismo noturno:  consiste em episódios de ranger repetitivo dos dentes durante o sono, que podem gerar despertares. O bruxismo pode causar dor na articulação temporomandibular e destruição dos dentes.

Sintomas Noturnos Isolados

São incluídos nesta seção os sintomas relacionados ao sono, que estejam no limiar entre os distúrbios do sono e o sono normal. Distinguem-se:   longo dormidor, dormidor curto,  ronco , sonilóquio,  entre outros.

Longo dormidor: É o indivíduo que necessita, no período de 24 horas, dormir mais horas do que as consideradas normais. O diagnóstico deste distúrbio exige que a duração do sono seja igual ou superior a 10 horas. A arquitetura do sono e a qualidade do sono são normais.

Dormidor curto: Neste caso, o indivíduo necessita, apenas, de 5 horas por dia, no seu cotidiano. Nas crianças, considera-se um curto dormidor aquela que dorme 3 horas a menos que as da mesma idade.

Ronco: caracteriza-se por um ruído respiratório gerado pela via aérea superior, durante o sono, que acontece, tipicamente, no movimento de inspiração. Neste caso, o ronco ocorre de forma isolada, sem a presença de apneias ou hipopneias, e não resulta sonolência excessiva diurna ou outros prejuízos.

Sonilóquio: a característica essencial deste distúrbio é o de falar durante o sono, podendo ter causa desconhecida,  ou estar associado a outros distúrbios de sono.